360.巴黎世博
【等改】
（九）肠内营养治疗期间胃肠功评估
肠内营养程，使肠内营养耐受性评分表［70］（表4）评估患者喂养耐受况。
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胃肠功评估：（1）胃肠功正常：0分；（2）胃肠功轻度损害：1~2分；（3）胃肠功度损害：3~4分；（4）胃肠功重度损害：5分及。
进肠内营养程喂养耐受，需每6~8评估1次患者肠内营养耐受性评分表，根据评分结果进肠内营养输注调整：（1）评分增加≤1分：继续肠内营养，增加速度；（2）评分增加2~3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，症治疗；（3）评分增加≥4分或分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理
推荐建议26：推荐肠内营养耐受性评分表评估患者胃肠耐受性工具。
【四、神经外科重症患者肠外营养治疗】
（）肠外营养治疗启机
神经科重症患者肠内营养受诸因素影响，难达营养目标。肠内营养达营养目标，若患者处长期营养缺乏状态，补充肠外营养争议。，补充肠外营养佳启机却存争议。
建议，ICU入院3 d，肠内营养提供量水平达60%，应启补充肠外营养，达100%量需求（间接测热法）。EPaNIC研究［71］观察，早期肠外营养与延长ICU住院间机械通气间，增加感染率肾脏替代治疗需关。与根据预测公式非间接测热法制定量目标，给予量量关。揭示危重症患者急性期给予完全，高估量目标潜危害。，目尚清楚研究若使间接测热法制定目标否导致结果，，达完全热量需求目标补充肠外营养启佳间点确定。
ASPEN/SCCM建议，果仅通肠内途径法满足>60%量蛋白质需求，则应7~10 d考虑使补充肠外营养。此建议基项评估，即ICU入院7~10肠内营养基础补充肠外营养改善临床结果，甚至产害果。，目任何数据支持8始肠外营养，或者比较4~7与8~10间始肠外营养效果差异。
推荐建议27：化肠内营养策略仍达营养目标（间接测热法80% EE，预测公式法60%）神经外科重症患者，7~10 d考虑启肠外营养。建议提启肠外营养治疗。
（二）肠外营养治疗制剂选择
肠外营养营养治疗重环节，其营养液配置直广受关注。预混肠外营养与复合肠外营养肠外营养两主类型，关两者优劣受临床医广泛关注。预混肠外营养程度减少复合错误，提高安全性；复合肠外营养针患者实际况，实体化治疗。
1.复合肠外营养与预混肠外营养配方比较：复合肠外营养与预混肠外营养均基本满足患者营养需。复合肠外营养热氮比、糖脂比与推荐值差距较，预混肠外营养热氮比、糖脂比更理。
项临床调查通收集6区医院1 207份肠外营养处方，比较预混肠外营养与复合肠外营养营养素供给量、液体量、非蛋白质热卡、氮量、热氮比等指标差异。复合肠外营养与预混肠外营养均基本满足患者营养需。复合肠外营养热氮比［（180~250）∶1］、糖脂比［（0.56~1.26）∶1］与推荐热氮比［（100~150）∶1］、糖脂比（1.0∶1）差距较，预混肠外营养热氮比（167∶1）、糖脂比（0.8∶1）更理［72］。
2.复合肠外营养与预混肠外营养并症比较：预混肠外营养治疗患者血液感染率低复合肠外营养治疗患者。
两项关肠外营养相关血液感染回顾性分析，纳入113 342例接受肠外营养治疗患者。试验组接受预混肠外营养患者，共7 925例；照组接受复合肠外营养患者，共105 417例。通使元logistic回归基线差异、危险因素潜混杂因素进调整，并采倾向评分匹配敏感性分析。预混肠外营养血液感染率低复合肠外营养血液感染率（19.6%比25.9%，P<0.001；11.3%比16.1%，P<0.000 1）［72， 73］。
项关复合肠外营养与预混肠外营养治疗引胃肠症状回顾性分析，共49例患者。照组接受复合肠外营养患者，共29例；试验组接受预混肠外营养患者，共20例。试验组均恶症状，照组6例恶症状。照组更胃肠耐受性。
推荐建议28：复合肠外营养与预混肠外营养需补充肠外营养治疗患者均满足其基本需。预混肠外营养其血液感染率较低，安全性高，首选。需补充更电解质或者营养需求更高患者，选择复合肠外营养进性化肠外营养。
（三）肠外营养治疗终止机
肠外营养治疗目使患者法正常进食状况仍维持营养状况、体质量增加创伤愈合。相应患者，果早停止肠外营养，患者营养良并症危险；持续肠外营养间越长，导管相关感染肠外营养相关肝病风险越［74］。因此，使肠外营养神经外科重症患者，应刻努力将患者转肠内治疗。避免度喂养，增加肠内营养，应适减少肠外途径量，旦肠内营养供应超目标源需求60%，并仍逐渐增加，选择终止肠外营养。
推荐建议29：建议肠内营养禁忌证接受肠外营养治疗神经外科重症患者，应努力转变肠内营养治疗，随肠内营养加量，相应应减少肠外营养量，直至肠内营养达量目标60%，选择终止肠外营养。
【五、神经外科重症患者营养治疗添加剂使】
（）微量营养素及抗氧化剂
提供包含各微量元素维素微量营养素营养治疗组部分。肠外肠内制剂处，稳定性原因，般肠外制剂含微量营养素，因此肠外制剂需单独添加。研究表明，微量营养素缺乏与重症患者良预关［75］。补充微量营养素否改善预存争议，与患者差异性存相关性。
氧化应激反应定义氮氧由基反应增加与内源性抗氧化机制间平衡。常见败血症性休克、重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、严重烧伤创伤患者。
抗氧化微量营养素，主铜、硒、锌维素EC。严重炎症况，它循环水平降正常参考值。注微量营养素抗氧化剂使往往需较高剂量，应与每补充需营养剂量相混淆。果未证明严重缺乏，则建议临床环境使超DRI 10倍剂量。
1.硒：硒抗氧化机制激活谷胱甘肽氧化物酶族抗氧化酶活性。低硒水平与严重炎症、器官衰竭良预关。纳入9项试验共计792例脓毒症患者荟萃分析，研究高剂量硒治疗（1 000~4 000 mg）安全性［76］，并观察脓毒症助降低病死率。REDOXS试验，补硒显此效果［77］。Manzanares等［78］荟萃分析及德队列研究［79］未任何临床疗效改善。且，由硒通肾脏排泄，肾衰竭况，应避免量超DRI。
2.维素C：危重患者维素C血浓度较低。低血浆浓度与炎症、器官衰竭严重程度病死率关。临床研究表明，剂量维素C通抑制烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶诱导型氧化氮合酶激活预防或恢复微循环血流损伤，防止凝血酶诱导血板聚集血板表选择素表达，防止微血栓形［80］。此外，它恢复血管血管收缩剂反应性，通维持环鸟苷酸磷酸酶、阻断磷酸化防止细胞凋亡保护内皮屏障。，剂量维素C增强抗菌防御。24例随机接受维素g·kg-1·d-1）或安慰剂患者，输注维素C患者未观察良安全件。相比安慰剂组，维素C组患者SOFA评分迅速降低，炎症物标志物（CRP降钙素原）显降低［81］。近，Marik等［82］提，服剂量维素C、硫胺素氢化松降低病死率，并预防严重脓毒症脓毒症休克器官衰竭。实，脓毒症酸毒条件，维素C促进毛细血管微血栓溶解，助改善微循环。
推荐建议30：提供微量营养素营养治疗重组部分。神经外科重症患者进肠外营养，应每单独添加微量营养素（即微量元素维素）。
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推荐建议31：抗氧化微量营养素抗氧化剂使需较高剂量，证实严重缺乏应常规应。
（二）维素D
阳光照射良肝肾功，体合足量维素D3。危重患者长期处阳光环境，且常伴肝肾功异常，因此反复维素D缺乏，与良预相关，包括病死率升高、住院间延长、更高败血症率及需更长机械通气间等［83］。
已证实危重症患者单纯依靠营养剂量纠正维素D低血浆浓度，需进负荷治疗［84］，根据体质量及初始水平，1周次性给予高剂量安全。
关维素D荟萃分析纳入7项随机试验，共计716例重症患者，试验剂量维素D3 20万~54万单位间，与安慰剂相比，补充维素D3患者病死率降低，并6月随访未观察任何良反应［85］。
推荐建议32：证实维素D缺乏（25-羟基维素D<12.5 ng/ml或50 nmol/L）神经外科重症患者需补充维素D3治疗，治疗建议给予负荷量（单次50 000~600 000单位维素D3）再进营养剂量（DRI 600单位）治疗。
（三）谷氨酰胺
GLN蛋白质正常分，约占氨基酸8%，其主细胞（或）器官间运输氮，并细胞快速增殖原料。理条件，体通每营养摄入内源性合（骨骼肌肝脏）维持足够GLN水平。般标准肠内营养制剂包含GLN，稳定性原因，标准肠外营养液则含该分。
目尚神经外科重症患者GLN水平与预直接研究支持，其危重症患者研究，Rodas等［86］研究显示，血浆GLN水平与预间存U型关联。危重症患者低血浆GLN水平与预良相关。已随机试验证实烧伤及创伤患者，若血浆GLN水平较低，额外补充GLN减少感染并症并促进伤口愈合［87， 88］。
，并危重患者缺乏GLN。
推荐建议33：神经外科重症患者肠内营养治疗蛋白达标况需再额外补充GLN；重型颅脑外伤患者，血浆GLN水平降低考虑补充GLN；采标准全肠外营养患者，注补充GLN。合并肝肾衰竭患者，建议额外补充GLN。