361.瑞士金库
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（四）二十碳五烯酸及二十二碳六烯酸
际脂肪酸脂质研究协建议健康每摄入500 mg EPA及DHA［89］。此剂量3~7倍定义高剂量。α-亚麻酸必需ω-3饱脂肪酸，具潜脑保护、脑脉血管扩张神经塑性方效性。
目暂神经外科重症患者肠内营养添加EPA、DHA预影响相关临床试验，ARDS、急性肺损伤患者，8项研究纳入荟萃分析，结果未显示任何益处，仅提示干预PO2/FiO2增加趋势（RR=22.59，95%CI：-0.88~46.05，P=0.06），PO2/FiO2受呼吸机设置、液体状态、身体位置等影响，本身数值变化快速，并良结局指标。免疫调节营养素型RCT Meta Plus［98］研究，富含GLN、鱼油抗氧化剂富集高蛋白与等热量高蛋白相比，早期（EPA+DHA）/长链脂肪酸血浆水平比值增高反危重患者造危害。因此高剂量富含ω-3 UFA营养应常规添加使。
进肠外营养治疗，应避免使仅基富含18碳ω-6 FA豆油静脉脂肪乳剂。目已具新脂肪乳剂，各组合加入橄榄油、鱼油椰油。荟萃研究表明，富含鱼油或橄榄油脂肪乳剂具优势［99］。瞻性随机研究显示，与其脂质乳剂相比，鱼油组病率更低［100］。Grau-a等［101］项瞻性随机双盲研究，与单独使长链脂肪酸（long fatty acids，LCT）/MCT乳剂相比，使含LCT（豆油）、MCT鱼油脂质乳剂显降低感染率，加入MCT及助LCT消化吸收特殊营养素牛磺酸、左旋肉碱配方更易消化吸收，许瞻性研究将新脂质乳剂相互比较，并与豆油基脂质乳剂进比较，结果显示使新脂肪乳剂患者住院间缩短，助降低感染率［102， 103］。败血症患者使富含鱼油脂肪乳剂助缩短ICU住院间机械通气间［104］。
推荐建议34：神经外科重症患者肠内营养建议常规添加EPA/DHA或采高剂量富含ω-3脂酸肠内配方制剂。
推荐建议35：神经外科重症患者进肠外营养治疗选富含EPA+DHA脂肪乳剂。
【六、神经外科重症患者特殊况营养治疗】
（）休克状态
神经外科重症患者休克状态何始肠内营养存争议。血流力非常稳定患者，肠内营养太助改善稳定，甚至进步损害已经受损内脏灌注，259例血流力稳定患者回顾性临床观察研究，早期接受肠内营养者，3例肠缺血肠穿孔［105］。因此休克未控制况，建议暂缓启肠内营养。持续性乳酸酸毒助识别未控制休克状态。
血流力初步稳定，考虑始剂量肠内营养，必等血管升压药物全部停药。项型观察性研究，与晚期肠内营养（>48 h）相比，液体复苏仍接受至少血管升压药治疗血流力“相稳定”患者，早期启肠内营养（≤48 h）降低患者病死率。另项近期回顾性研究则显示，甲肾腺素量否增加超50%指标，肠内营养影响血力稳定。结果表明，休克初步控制，果使血管升压药剂量稳定或减少剂量，启剂量肠内营养［106］。
推荐建议36：果休克未控制，血流力组织灌注目标未达，建议推迟肠内营养，血流力初步稳定（血管活性药物稳定或减量），应立即始低剂量肠内营养。
（二）应激性溃疡消化血
机体严重应激状态急性消化黏膜糜烂、溃疡、血等病变，严重者导致消化血，甚至穿孔。新回顾性调查显示神经外科重症患者消化血率12.6%。项比较雷尼替丁硫糖铝RCT报告，肠内营养防止胃肠血独立保护因［107］。项荟萃分析建议使肠内营养预防应激性溃疡胃肠血［108］。
消化血患者禁止进食/肠内营养主理由担再次血，再血高危患者，血延迟肠内营养。ESICM指南建议血停止24~48 h内始肠内营养［109］。若血性胃内容物<100 ml/d，采肠内营养泵泵入营养液，推荐鼻饲速度（20~50 ml/h）喂养，每检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；若血性胃内容物>100 ml/d，应慎鼻胃管喂养，考虑胃肠减压联合鼻空肠管喂养［109］，若仍耐受，则考虑补充性肠外营养治疗。
推荐建议37：肠内营养预防应激性溃疡消化血保护因素，应激性溃疡患者建议早期使肠内营养。消化血患者，建议血停止24~48 h进肠内营养。
（三）亚低温治疗
亚低温条件，体代谢率低，胃肠力弱，肠内营养否耐受，否并呕吐、误吸等并症需解决问题。英研究者WilliamsNolan［111］研究跳骤停进低温治疗患者，低温期，肠内营养耐受率处方剂量72%；复温期，肠内营养耐受率处方剂量95%；正常体温期，肠内营养耐受率100%。恶、呕吐等并症间低温治疗始24~48 h。因此，亚低温治疗期间给予相应常温剂量75%，或者采幽门喂养方式，增加患者耐受性，降低恶、呕吐、误吸风险。
推荐建议38：亚低温治疗进低剂量（75%）肠内营养喂养，复温逐渐增加剂量。亚低温治疗期间应更积极采改善胃肠耐受性方案。
（四）俯卧位通气
俯卧位通气患者量需求较普通机械通气患者高30%~50%，由体位原因，患者腹内压增加，胃蠕力降，导致82%患者俯卧位肠内营养存耐受性问题，每喂养量反较仰卧位患者更低，使俯卧位患者营养良风险高达70%［112］。研究表明，俯卧位接受机械通气严重低氧血症危重患者，肠内营养、安全，并且与胃肠并症风险增加关［113］。因此建议单纯因俯卧位通气停止肠内营养治疗。
俯卧位改善喂养耐受性措施：
1.俯卧位通气实施建议提1 h停止肠内营养，并回抽检查GRV，防止翻身及俯卧位通气程反流误吸。
2.俯卧位通气始均需测量工气气囊压力，维持气囊压力2.94 kPa。
3.俯卧位通气体位摆放注避免压迫患者腹部，且保持床头抬高，降低腹内压，避免增加胃排空障碍。
4.使促胃力药助减少肠内营养耐受况，增加肠内营养量。
5.条件医疗机构超声监测胃窦运指数指导俯卧位通气患者肠内营养实施。
推荐建议39：建议单纯因俯卧位通气停止肠内营养治疗，注采取改善喂养耐受性措施。
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（五）机械通气
机械通气引医源性喂养足原因。神经外科重症患者主呼吸障碍延长机械通气间，导致营养良高风险，产良临床结局。神经外科重症患者丘脑、脑干等神经功受损，容易胃排空障碍，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分越低，机械通气支持患者量需求及胃肠功影响越。
使机械通气神经外科重症患者早期常存血流力稳定，此阶段肠内营养使应参考休克状态肠内营养建议。复苏胃肠解剖完整并具定功（特别运功/吸收功），应尽早始肠内营养，肠鸣音恢复肠内营养必条件。研究表明，早期（24~48 h内）始肠内营养患者减少机械通气间，早期低热量喂养（<20 kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.2~2.0 g·kg-1·d-1）适机械通气患者［114］。接受肠内营养患者应每7进次每量需求监测，便营养支持策略调整。
研究表明，神经外科重症机械通气患者采鼻肠管留置方式肠内营养治疗，助患者识恢复，改善营养指标，降低VAP、反流、误吸等并症率，缩短病程。肠内营养患者，床头抬高45°助胃内容物排空，减少并症胃排空延迟、胃残留量增加、胃食管反流、呕吐、误吸VAP等［115］。外研究证实床头抬高>30°助减少机械通气患者口腔分泌物、反流误吸增加压疮风险［116］。
推荐建议40：神经外科重症患者单纯机械通气状态建议延迟启肠内营养。
（六）镇静镇痛
镇静镇痛患者量需求减少，镇静镇痛延迟胃排空，论否使神经肌肉阻滞剂，深度镇静患者喂养耐受风险增加。阿片类镇静镇痛药物使影响患者营养代谢，降低胃肠蠕力，引胃猪留、便秘、胃食管反流、体质量减轻、营养良等营养问题，阻碍神经外科治疗结果。
推荐建议41：神经外科重症患者镇静镇痛采较低热量喂养。
【七、神经外科重症患者营养治疗流程管理】
项临床研究：应喂养流程管理干预组，较照组肠内营养实施数显增加、肠内营养启间提，且降低病死率、缩短住院间，效改良患者预。建议营养治疗程采喂养流程管理（图1），并喂养耐受象进监测及处理（图2）。
推荐建议42：神经外科重症患者营养治疗程推荐应流程管理。
【八、神经外科重症患者营养治疗程护理】
护理营养治疗实践重部分，神经外科重症患者营养治疗程建立由医、营养专、护士及药剂师组科营养治疗团队，助监测营养治疗患者营养状况，减少胃肠耐受，并降低住院间医疗费。
1.操求：护理肠内营养操，需注严格菌操流程，避免反复使注射器、营养泵管等次性物品及保持良卫习惯助降低肠内营养液细菌污染风险，降低细菌性腹泻。护理需关注胃肠营养“三度”即营养液温度、速度浓度，建议使专胃肠营养泵提供稳定输注速度适温营养液，减少胃肠反应。
2.营养治疗监测与调整：营养治疗期间，经常需根据患者胃肠况调整喂养策略，建议护理每常规进腹围测量，监测并记录便次数、性状及数量，每始肠内营养抽吸胃内容物，解胃残余况并反馈医，与医共制定肠内营养策略。胃肠耐受况，需增加监测频次，根据患者况变化及调整胃肠营养。
3.体位：禁忌证况，肠内营养应保持床头抬高30°~45°，注避免压疮，减少误吸导致吸入性肺炎。
4.管路：持续输注营养液每4或每次断输注或给药20~40 ml温水冲管。营养输注管路应每更换次。应经皮造瘘管进肠内营养，需每应温肥皂水或清水清理造口，防止管堵塞脱落。
推荐建议43：推荐护理神经外科重症患者营养治疗团队重组部分。