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（五）肠内营养治疗期间血糖监测及处理策略
20许研究表明，低血糖高血糖与良预病死率增加相关，符合U形曲线。20122017荟萃分析结果提示，神经外科重症患者血糖控制需避免血糖高或低，血糖高（>11 mmol/L）将明显增加神经疾病患者良结局，血糖低（<8 mmol/L）将增加低血糖率并导致良结局［59， 60］。神经外科重症患者容易应激性血糖增高，因此，启营养治疗需监测血糖，通常两至少需每4测量次血糖［59］。血糖水平超10 mmol/L予胰岛素治疗，血糖控制目标建议7.8~10.0 mmol/L即，需强化降血糖治疗将血糖控制正常值，急性期建议使胰岛素泵，病稳定使长效胰岛素替代。
推荐建议17：论否糖尿病病史，神经外科重症患者启营养治疗应进血糖监测，稳定期频率低4 h次，稳定降低频次。
推荐建议18：血糖控制目标7.8~10.0 mmol/L，血糖水平超10.0 mmol/L，应给予胰岛素治疗。急性期建议使胰岛素泵，稳定期使长效胰岛素替换胰岛素泵控制血糖。
（六）肠内营治疗期间腹胀监测及处理策略
腹胀定义：清醒患者主诉腹部胀气感，或者体格检查腹部膨隆，叩诊呈明显鼓音，触诊较硬、移度降低、紧张度增高或3 h内腹围增加3 cm或3 cm。
监测及处理策略：神经外科重症患者往往伴识障碍，因此需通测量腹围值或腹部深、浅触诊方法腹胀进评估。监测频率应取决患者喂养况，建议少每1次［56］。
方法：腹围测量采软尺，测量点受试者肚脐，腰部做标记每次呼气相方测量腰围，3 h内腹围增加3 cm及认腹胀；浅触诊深触诊评估腹胀，通施加足够压力，使浅触诊形 1~2 cm凹陷，深触诊形2.5~7.5 cm凹陷。果腹部柔软、活、紧张，则认腹胀；腹部坚硬则认腹胀。
1、腹内压监测（intra-abdominal pressure，IAP）：神经外科重症患者腹胀建议进IAP，并推荐将膀胱内压力间接测量患者IAP首选方法，测量方法：患者取平卧位，排空膀胱，注入菌理盐水25 ml，30~60 s保持尿管与测压管相通，腋线髂嵴水平零点，标尺测量水柱高度，患者呼气末读数，测量结果mmHg单位（1 mmHg＝0.133 kPa），条件医疗机构直接通测压尿管外接监护仪进监测。Bejarano等［61］研究结果显示，危重症患者IAP与肠内营养耐受性存相关性。IAP持续升高至>20 mmHg，喂养耐受风险增加2.7倍，并腹腔间室综合征（abdominal ent syndrome，ACS）［62］。
腹胀建议根据IAP调整肠内营养喂养方案：应每4~6监测1次IAP。IAP 12~15 mmHg，继续进常规肠内营养；IAP 16~20 mmHg，应采滋养型喂养； IAP>20 mmHg，则应暂停肠内营养［56］。
2、GRV：神经外科重症患者常规需进GRV监测，腹胀应进GRV监测，每4~6监测1次［43］。推荐方法：使注射器抽吸法或胃超声监测法进 GRV监测［63］。ESICM认，部分胃猪留引肠内营养断避免，建议6 h内GRV>500 ml才暂停肠内营养，超200 ml仍继续低速肠内喂养，维持营养供应。喂养期间建议床头抬高 30°~45°并添加胃肠力药，改善胃排空肠内营养耐受性。6项探讨胃肠力药物效果RCT研究，结果建议静脉注射红霉素首选，通常剂量100~250 mg，每3次，持续2~4 d；若呕吐，则推荐静脉使甲氧氯普胺，通常剂量10 mg，每2~3次［43］。
3、其处理：积极纠正电解质紊乱，增强肠蠕减轻腹胀；尽早停导致胃肠功麻痹药物，芬太尼、吗啡等影响肠蠕药物，改善胃排空肠内营养耐受性。提高血白蛋白水平，减少肠黏膜水肿；肠内营养联合益菌使，调节肠菌群，减少腹泻腹胀等并症。另外辅腹部按摩、肛管排气、胃肠减压、运等干预措施。
推荐建议19：推荐测量腹围值或腹部深、浅触诊方法神经外科重症患者常规评估腹胀方法。
推荐建议20：神经外科重症患者腹胀，推荐患者进IAP监测及GRV监测，每4~6监测次。IAP 12~15 mmHg，继续进常规肠内营养；IAP 16~20 mmHg，应采低速滋养型喂养；IAP>20 mmHg，则应暂停肠内营养。GRV超200 ml低速肠内喂养，GRV>500 ml应暂停肠内营养。
（七）肠内营养治疗期间腹泻监测及处理策略
目关腹泻定义统标准，普遍根据排便频率、性状及量进判断。重症监护营养组织（Critiutrition，）将其定义24 h内3~5次排便或粪便量≥750 ml。肠内营养相关性腹泻指患者接受肠内营养治疗2 d腹泻。般况，通采取调整输入营养液温度、降低营养液输入量浓度、控制输注速度、酌使止泻药物等措施，患者腹泻症状效控制。
判断患者否腹泻需粪便进准确评估，目临床应布斯托便分类法（Bristol stool form scale，BSFS）、粪便视觉特征图表工具（the King′s of stool chart，KSC-Tr）或Hart腹泻计分法进腹泻评估。导致腹泻感染性或其疾病，评估内容应包括：腹部检查、排便量、粪便性状、粪便细菌培养、电解质检查、药物治疗使等。
BSFS七分类视觉性图表，1型硬粪块7型水便共包括7类别，粪便等级被评6或7分患者即被定义腹泻［64］。
KSC-Tr涵盖腹泻频率、稠度重量特征，其稠度分4类（硬且形、软且形、疏松且形、液体），重量分3类（<100 g、100~200 g、>200 g），稠度×重量组合12类况并赋值，24 h内每次排便评估分累积值>15分，判断腹泻［65］。
《危重症患者肠内营养治疗常见并症预防管理专共识（2021版）》推荐采Hart腹泻计分法（表2）［63］。Hart腹泻评分表9分类进赋值，其分每次排便分数，每次排便均按此表进评分，若24 h累计分≥12分则判断腹泻［66］。该表使简单，目内护理领域评估肠内营养患者腹泻况常工具。
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处理：肠内营养相关腹泻并症由因素造，包括营养液类、肠内营养方式及途径、肠内营养始及持续间、肠内营养输注速度与量、肠应激反应、营养制剂被污染等。早期识别肠内营养并腹泻危险因素，建立防范或预警机制，进步降低腹泻率，改善患者临床结局［67］。
肠内营养相关腹泻处理需医护共制订临床决策，建立由医、营养专、护士及药剂师组科营养支持团队，负责监测营养治疗患者营养状况，减少腹泻等并症，并降低住院间医疗费。
肠内营养实践，需严格遵守菌操流程，避免次性物品反复使，污染肠内营养液。良卫习惯降低肠内营养期间细菌污染风险，降低腹泻。神经外科重症患者，推荐采肠内营养输注泵匀速输送方式进营养制剂喂养。低剂量始喂养，根据患者耐受性，并遵循肠内营养序贯治疗逐步加量直至达目标喂养量。推荐给予体化适宜温度营养液［68］。
因患者腹泻止肠内营养，应继续喂养，查找腹泻病因确定适治疗。建议患者肠内营养相关腹泻应密切观察患者肠鸣音变化，排便次数、性状量等，根据耐受性评分进分级管理。并通纠正水电解质紊乱，改变喂养方式、改变蛋白质类型、增加膳食纤维摄入、补充外源性益菌等选择合适肠内营养方案，并根据相应况经验性使止泻药物，终达恢复肠功［56］。
推荐建议21：推荐使腹泻评分图表工具腹泻进评估。
推荐建议22：肠内营养操程应注菌操原则，推荐使胃肠营养泵进匀速加温泵入。
推荐建议23：建议单纯因腹泻暂停肠内营养使，采低速喂养方式，并针病因进止泻治疗。
（八）肠内营养治疗期间误吸风险监测及预防
误吸指进食或非进食，吞咽程数量等液体或固体食物、分泌物、血液等进入声门呼吸程。
误吸风险因素：高龄（>70岁）、鼻胃管肠内营养喂养、机械通气、吞咽功障碍、识丧失/降、声门或贲门关闭功全、合并神经系统或精神类疾病、使镇静或肌松药物、院内外转运等。神经外科重症患者具重误吸高风险因素，误吸高风险群，需进误吸风险评估（表3）预防。
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高误吸风险定义：神志障碍、胃猪留、连续镇静/肌松、肠麻痹等临床医判断误吸风险状况。
评价标准：10~12分低度危险；13~18分度危险；19~23分重度危险。
评估求：入院（转入）、术（介入）、病变化（护理级别更改级、医嘱变更饮食）；评分10~18分（低度危险），每周评估1次误吸风险；评分≥19分（重度危险），每评估1次误吸风险。
预防误吸措施：
1.建议医务员建立工气，采带锥形或圆锥形气囊气管导管预防误吸。
2.推荐将气管导管囊内压维持25~30 cmH2O，每隔6~8重新测量气囊压，并及清理测压管内积水，患者体位改变，宜重新测量气囊压。
3.推荐气管插管患者常规执声门分泌物引流技术，预防误吸，进降VAP率。
4.推荐ICU机械通气患者（或）肠内营养支持患者采取半卧位（床头抬高30°~45°）预防误吸。
5.果风险很高，使幽门/肠喂养。
6.机械通气患者，推荐根据患者胃肠耐受性态调整肠内营养量及速率减少GRV，进减少误吸风险。
7.误吸高风险患者，推荐每4监测1次GRV，条件况，采床边胃超声监测评估GRV。
8.误吸高风险患者，建议使促胃肠力药，甲氧氯普胺、红霉素；或止吐药，甲氧氯普胺；或抗反流药物，枸橼酸莫沙必利片，防止误吸。
9.误吸高风险脑卒患者，建议使血管紧张素转化酶抑制剂促进咳嗽吞咽反射，进减少误吸。
10.推荐病允许况尽降低患者镇静/镇痛水平，并尽量减少ICU患者外诊断检查程序。
11.建议将蓝色食色素任何染色剂及葡萄糖氧化酶试剂条判断肠内营养误吸标志。
推荐建议24：神经外科重症患者入院（转入）、术（介入）、病变化（护理级别更改级、医嘱变更饮食）进误吸风险评估；低度危险患者每周评估1次误吸风险；重度危险患者每评估1次误吸风险。
推荐建议25：神经外科重症患者肠内营养治疗建议采取预防误吸措施。