244.急性坏疽性胆囊炎
除卡维，知罗加罗什做台术。
术需术适应症，需完台术技术支持，胆囊切除术经历“切，切，切取石，结石切，症状才切，腔镜腔镜切”坎坷程。
今，胆囊切除术适应症症状胆囊结石患者（症状才切），非认（结石切）。
例外，比病居住医疗条件较差偏远区，胆囊结石考虑进预防性胆囊切除。19世纪医疗条件绝算，像罗加罗病确实尽快术切除胆囊。
罗加罗症状典型，右腹剧烈疼痛，压痛反跳痛明显，墨菲氏征，刚测量体温39℃，基本确定胆囊炎。
算卡维诊断错误，高热腹痛三需尽快做腹探查，论何术错。
“胆囊术基本切除主，因量结石，且急性炎症很容易变慢性，保留胆囊并明智，甚至反效果。”
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卡维本取腹部正切口，诊断信让取胆囊术常右侧肋缘切口：“路已经胆囊炎症状术适应症，胆囊切除术切口选择。”
赫曼将拉钩分给达米尔冈贝克特，牵皮肤皮组织，另则牵右腹肋缘，则卡维向切皮肤组织。
边做助工，边台全新术，并且很快独立思考产疑问：“果结石话，切胆囊，取走结石，或许再冲洗，等干净，再胆囊缝合住？”
错提议，至少代普外科早期确实观点。甚至20世纪末术技术已经展定高度，提相似观点。
惜，代医遵循循证医本数据解决争议。
“必，直接切掉。”卡维改往常专注精细化操术态度，直接否定掉观点。
赫曼法限19世纪腹腔解剖，尼尔森及尹格纳茨十分相似：“胆囊周围解剖结构非常凌乱，切除很容易引操失误，切取石难题，或许......”
卡维持针器敲敲组织钳，提醒：“提议，术，算。”
“......。”
“果觉胆囊切除，完全亲处理类病。”卡维并责怪思，“觉进入腹腔，应该打消念头。”
赫曼听懂句话思，直切口向，路剖腹部，并轻轻翻肝脏脏，才渐渐识问题严重性。
“给脏器拉钩。”卡维拿护士给钩，帮忙压住肝脏，微微向抬，，“肝脏方组织结构？”
“。”
“清？”
“......”
“做阑尾炎切除候，炎症刺激周围组织黏连，本区分黏连非常困难，并存单纯切胆囊比切除胆囊方便。且......”
卡维混乱胆囊三角周围脓性液体，感觉妙：“网膜包裹，周围黄绿色液体。”
“脓液？”
“吧。”
卡维组织钳慢慢分离黏连组织，越谨慎：“首先处理黏连部位并非肝胆，肝胆方结肠肝曲。分离黏连需格外，保证基本速提做仔细分离，损伤周围组织。”
分离结肠肝曲方组织游离结肠肝曲，通常分离十二指肠二段胰头部。湿润纱布垫放胆囊与横结肠、十二指肠间，再将横结肠向方拉，使胆囊颈部良暴露。【1】
暴露部分胆囊已经让吓条，平尸体解剖胆囊完全。
卡维组织钳轻轻触碰胆囊壁，：“黏连严重，表皮张力高，形态增，质很脆，典型坏疽性胆囊炎，破掉。果破漏，脓液倾洒，果堪设。”
“怎？”
“类似急性腹膜炎，休克。”
胆囊肉眼见黑增，且周围组织包裹紧密。连简单胆囊周围组织分离干净，重胆囊三角更麻烦。儿解剖结构全混，全血管胆管，损坏谁命，极影响术预。
普通胆囊切除，胆囊本身做简单牵拉。
比钳夹住胆囊壶腹部，向头部侧方牵拉，再打肝十二指肠浆膜层，明确肝门内解剖关系。【2】
胆囊质根本禁钳夹，破已经谢谢，怎做分离？
卡维放组织钳，暂缓原定胆囊切除术，换思路。既胆囊肿胀黏连严重，害怕它破溃漏液，索性将麻烦解决掉再做术：“护士，给针筒。”
针筒扎入胆囊底【3】，缓缓抽4ml脓液，胆囊表张力变，卡维穿刺两关键点。
穿刺胆囊壁很厚，应该超4mm，胆囊炎症刺激增引。二脓液并算，更胆结石，尤其泥沙胆结石。
基两点，卡维分离变胆：“果普通胆囊结石，胆囊体积增明显，或许先做胆囊三角解剖。
胆囊三角解剖混乱堪，先分离胆囊更靠，接解剖胆囊三角提供更视野。”
视野，改变贝格特蜡烛烛台位置：“继续分离胆囊周围组织，尽快胆囊肝脏胆囊床分离。护士准备火炉铁丝，进创烧灼。”
卡维准备非常及。
因坏疽性胆囊炎涨胆囊肝脏紧密贴合，分离往往产分离创血。且血往往量很，普通针线缝合并。
代外科选择医止血胶止血纱布，卡维垂体叶提取液+纱布+烧灼铁丝落组合。
剥离，血，烧灼止血。
再剥离，血，再止血......
分离胆囊已经花20分钟间，基本台速度相，考虑条件，超常挥。够，理术间应该超50分钟，次乙醚麻醉结束。
“胆囊分离完，暂放放，始向分离胆囊三角。”
因刚才做胆囊减压，胆囊壁很厚，做保护，牵拉引胆囊破裂：“赫曼轻轻拉组织钳，，向外，再向外，别太力，！保持！”
分离首先需打肝十二指肠韧带浆膜层，明确肝门内解剖关系。【4】
卡维很快胆囊管，丝线做双重结扎，：“做双重结扎防止进术操，将胆囊内泥沙结石经胆囊管挤入胆管，引必梗阻。”
“胆囊脉哪儿？”赫曼眼睛花，实搞清胆囊三角内部位置关系。
“继续慢慢做解剖......”卡维仔细翻周围结缔组织，，“胆囊脉源肝脉，源右肝脉。此处解剖变异非常常见，因此应该仔细辨别胆脉结构，避免损伤必组织结构。”
其实除两类，许特殊变异，胆囊三角解剖麻烦重因素。
比肝左脉，或者双胆囊脉分别肝左右脉等等。【5】
罗加罗胆囊脉并麻烦，始位置很标准肝右脉。并证明解剖容易，肝右脉迂曲进入肝实质内，与胆囊管胆囊伴，很容易被误认胆囊脉，导致结扎失误。
“，管什况，胆囊脉应该被清晰解剖，定明确它确实进入胆囊才做结扎。”
卡维解剖非常细致，速点慢。众眼胆囊三角解剖结构渐渐清晰，条胆囊脉慢慢浮走路径。
“般胆囊脉走胆囊管表，垂直进入胆囊。”
卡维改变胆囊牵拉方向，露更胆囊三角解剖区域，胆囊脉走变更加清晰：“先给套缝合针丝线，再准备两套相，做三重结扎。”
胆囊切除术算什特别麻烦术，卡维希望尽快交给术术式。
难度普及度应该剖宫产、阑尾炎切除相。
填鸭式教麻烦方许细节难掌握，必须反复强调才加强记忆。做结扎间隙，卡维次强调解剖胆囊三角结扎胆囊脉关键点。
“反复强调，解剖胆囊三角非常非常非常重，必须完全暴露胆囊脉走，否则胆囊脉应该被结扎切断。况需反复确认才判断，切忌烦躁，定耐。”
做血管离断，卡维做胆囊管钳夹离断，巨胆囊被移除罗加罗腹腔。
“理盐水，快速冲洗腹腔。”
“几遍？”
“先三遍，冲洗仔细，尤其刚才术区域很脓液血。”
“懂。”
贝格特将金属盆理盐水倒入腹腔，达米尔冈晃腹部，再经吸引器吸液体：“血，脓性残留。”
“嗯，清洗完肝脏方放两根引流管。”
“”
卡维将黑肿胆囊放进托盘，剪刀轻轻剪，镊分胆囊壁，露量胆囊结石：“做记录，‘移除巨坏疽性胆囊，9*8*3cm，切胆囊内量泥沙结石，其石头直径3cm。”
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