193.反省、鉴别诊断、腹内探查
【本章内容更临床思路，很难图片展示，硬核程度超唇腭裂，硬啃勇士。建议等两本章放试，果啃勉强。】
19世纪任何术检查仪器，切基本触诊听诊。
卡维费尔南共做三次触诊，次简单触碰肝脏，明确乳腺增病因。
确实失误，因肝硬化程度术必，内科治疗性，脾脏进触诊，按照代临床标准测量腹水。
次触诊判断单纯肝硬化导致乳腺增。
卡维，肝硬化已经判费尔南死刑，乳腺增切除因本强烈求产物罢。
二次触诊gao丸肿胀月。
费尔南左侧gao丸突肿胀痛，卡维简单做次腹部体检，明确肝硬化况给予gao丸癌诊断，术切片病理确定肿瘤。预感，肝硬化gao丸癌转移造。
虽短短月间，体征改变奇怪，考虑环境，恶性肿瘤层穷且展迅速，病程进展解释范围内。
，直两，卡维给费尔南做三次腹部触诊。
次系统性做全套体检，肝脏质感依肝硬化，腹腔内约700-1000ml左右肝腹水。脾脏体积巨，缘已经肚脐位置。
其实诊断并偏离太，依肝硬化导致门脉高压，进影响食管胃底静脉，曲张破裂。脾脏肿因门静脉高压，导致血流梗阻，进脾脏充血亢进才变此巨。【1】
况，果普通病，卡维依建议术。
风险太，病很死术台；二术根治，效果达预期，因差身体素质影响寿命。
肝硬化蛋白丢失严重，免疫力肯定差少，凝血力差。【2】
单腹水感染已经非常头疼，定引术血止，外科术需避麻烦。什代术需查肝肾功原因，正常肝功增加术风险。【3】
结果卡维错，肝硬化结局此，肝移植况，非术症姑息治疗比抽取肝腹水减轻腹胀，处理办法。
原则讲，卡维犯错。
促错误原因很。
渐渐习惯19世纪独断性诊断风格，信爆棚，初间太晚太累。检查疏漏需反省，医本反复错误断吸取教训才完善提高身水平。
回头路走，判断失误潜识左右卡维决定，提术建议原因。
切费尔南肚，卡维简单制定术流程。先切掉巨脾脏，做脾肾静脉分流，具体何分流腹腔条件，再处理肝脏处肿瘤食管胃底曲张静脉。
切脾脾肾静脉分流必须做，延缓胃底静脉曲张程度。【4】
两者见仁见智，肝脏转移瘤算代概率术，血管曲张本身往往需切掉部分胃或者直接切掉病变食管。涉及胸问题，缺乏胸力未必选择。
除此外，卡维其选择，条件受制实难施展。【5】
费尔南肝脏功法耐受长间术，单切掉脾脏已经极增加术死亡风险。毕竟术，解剖，省省。【6】
腹，建立切提变诡异。
脾脏确实够，非常，让身边二三助震惊步。坐靠观众，清楚块霸占左侧1/3腹腔脾脏。
稍稍懂腹腔解剖结构，被巨脾吓跳。
卡维解释脾脏巨原因，即使绝数听懂关系，或者根本，因卡维令困扰难题等。
肝硬化叫肝硬化因肝脏质变硬，体积相应缩，表凹凸平各结节。像块臭豆腐，内软嫩部分被长间热油炸透，皱缩块，硬难口。【7】
卡维肝脏边缘韧感，表点硬，视觉却达普通肝硬化感觉。
它表结节，整体质算，体积应该缩缩很明显。
病症因病因，产孑处理方式，费尔南腹腔并非卡维诊断，预设术方案变定适。即使真适，本术谨慎态度，卡维敢贸刀。
做鉴别诊断明确病因才。
肝脏缩明显难表明肝硬化？
肝硬化概率门静脉高压，食管胃底静脉曲张，巨脾......
卡维站术台边，捣鼓肝脏，脑袋陷入沉思。或许单纯门静脉高压，比肿瘤单纯侵犯门静脉系统导致门静脉梗阻，产静脉曲张脾脏亢进充血。
肿瘤癌栓留门静脉系统？
原性肝癌才况，且术非常麻烦，需找栓塞血管，切取栓才缓解。任何检查段卡维，难度太高。
果真况反简单，直接切掉脾脏，做分流关腹，卡维希望找找其性。
肝门胆管癌，很快被否掉。
肝门胆管癌肯定胆梗阻，黄疸症状，程度比严重。肝脏实质萎缩，摸倒差。
消化血虽常见，代表。血并非门脉高压产静脉曲张，因胆管癌向外侵犯进入十二指肠，旦破坏肠黏膜，消化血。
虽卡维做体检，费尔南颈静脉怒张【8】，肝门肯定问题，依法排除消化血性。
其实算视点，问题腹水怎？
除非肝内转移并引肝硬化，才腹水。真达程度，费尔南早黄，甚至连便白。【9】
果巨脾脏，再算腹水、门脉高压、消化血，倒让卡维原性骨髓纤维化。
......。
原性骨髓纤维化血液疾病，因骨髓法造血，需让脾脏客串造血功。脾脏储血器官，果再负责造血让脾脏亢进，疾病症状由脾脏亢引。
果肝硬化3+1=4，骨髓纤维化2+2=4。
源头，即使其症状差，肝脏病变况。
原性骨髓纤维化直接损伤肝脏细胞，肝脏实质并因损坏塌缩变，反因充血导致继性增。脾脏亢进极限，肝脏代偿产造血灶，硬化完全两感觉。
胰腺囊肿？
更，胰腺囊肿单纯压迫，该肝脏病变才。卡维放，翻翻胰脏，虽做组织分离，外观体积应该正常，囊肿。
连三鉴别诊断被卡维否掉，剩疾病更偏向内科，特异性症状。禁让卡维始怀疑肝硬化判断，难费尔南肝硬化才刚始，并严重静脉曲张程度？
话血原因难胃溃疡？
法解释什腹水。
卡维次推翻设，重头始，先选鉴别诊断主矛盾。费尔南肝脏缩结节，明肝硬化存程度并严重，少腹水，两才找正确病因。
腹水很鉴别诊断点。
首先腹水性质，分漏性、渗性、血性。【10】
瓶性状判断，两性非常低，法蛋白分析隐血，办法完全判断，漏性性非常高。
漏代表筛漏，筛问题，分肝源性、胃肠源性、肾源性、源性、门静脉梗阻、营养良。
营养良肯定，吃怎良。
源性需衰其炎症，。
肾源性，肾炎？肾衰？便规律，尿液清澈，至少卡维。
胃肠？肠结核、肠育良、克罗恩病。费尔南便算正常，候带血更候消化血黑便。肠摆卡维眼，感觉像。
兜兜转转回肝脏，管怎，具身体腹水该肝源性。肝硬化并严重，怎腹水呢，底问题哪？
短短两分钟内，卡维其问题排除，剩肝脏它门脉系统。
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“原先判断肝癌，肝脏病变并明显。”卡维反复触摸肝脏，指甚至尝试往探查，“法肝脏表摸肿瘤位置，希望向肝门周围......”
候，卡维碰肝门周围组织。先定韧性胆囊，接内肝门。肝门周围应该结缔组织，将量血管包裹其，卡维触碰却常见结缔组织
触感......
卡维翻肝脏，暴露方胆囊，胆囊三角许该细血管淋巴管。肝门静脉梗阻况，身体产侧支循环，因摸像海绵称肝门海绵变性。
遇况，明肝细胞已经量坏死，肝硬化板钉钉。
肝脏术已经做余，甚至连解剖胆囊三角失义，因侧支循环太太杂，算卡维办法做100%精确。旦碰伤侧支循环，糟糕凝血功让血变难遏制。
疑问接，什怎严重肝硬化严重肝门海绵变性？
身体变化谎，肝脏确实已经，肯定肝硬化失代偿期疑，巨脾、血、腹水通。矛盾点再次转移，什此严重肝硬化却表并明显呢？
等等......
忽奇怪念头跳进脑海。
卡维停，识像漏掉非常重病因。虽21世纪内几乎见，19世纪，应该......
啊！欧洲应该受灾才，难埃及？
卡维问费尔南旅游史，因始认定费尔南酒精、肿瘤肝硬化。问诊并改变肝硬化实，检查段提反让卡维陷入永止境。
纠结义，需确诊。
确诊粪便检查，因消化血掩盖血便，机做镜检，脏器寻找。
“帮翻肠系膜。”
卡维机做类术，快速放肝脏，转将目标定腹部：“肠捞，翻肠系膜，轻，血管！”
三助根本知卡维段间已经经量思考排查，早放弃跟卡维思路，算明白做目，条件服。
腹部切口查腹部肠确实困难，切口距离足够，很显露肠系膜及其周围血管丛。【11】
几合力，将费尔南肠捞体外，摆块干净纱布垫，将肠管移向周围，暴露内部血管。
卡维眼找东西，次见二十，真久违：“果儿。”
“找什？”达米尔冈解。
“仔细儿。”卡维指肠系膜血管根根黑色线条，算明确费尔南直病因：“虫。”【12】